Šegrēna sindroms

Šegrēna sindroms. Definīcija

Šegrēna sindroms ir hroniska autoimūna reimatiska slimība, ko raksturo limfocitāra infiltrācija eksokrīnos dziedzeros (siekalu un asaru dziedzeros) un citos orgānos asociācijā ar autoantivielu produkciju.  Tipiskākie simptomi – sausums acīs un mutē, lielo siekalu dziedzeru pietūkums, nogurums, sāpes locītavās. Iekšējo orgānu bojājums raksturīgs apmēram ¼ gadījumu.

Šegrēna sindromu sastop vidēji 1 – 4 % populācijas pārstāvju, tā pieder pie retajām slimībām. Līdzīgi citām autoimūnām slimībām, sievietes slimo biežāk, ja salīdzina ar vīriešiem (9:1).

Patoģenēze

Šegrēna sindroma etioloģiskais faktors nav zināms, bet pētījumi liecina par ģenētisko un vides faktoru mijiedarbību, kas izraisa pastiprinātu imūnās sistēmas aktivitāti. Identificēti vismaz 15 gēnu lokusi,kas raksturīgi Šegrēna sindroma un vienlaikus arī citu autoimūno slimību gadījumos. Šegrēna sindroma pamatā ir imūnās sistēmas šūnu - limfocītu radīts iekaisums siekalu un asaru dziedzeros, kā arī iekšējos orgānos. Iekaisuma šūnu pastiprinātā klātbūtne rada siekalu un asaru producēšanas traucējumus. Raksturīga pastiprināta iekaisuma citokīnu produkcija – interleikīna 1 (IL-1), interleikīna 6 (IL-6), audzēja nekrozes faktora alfa (TNFalfa) u.c. Par B limfocītu aktivāciju Šegrēna sindroma gadījumā liecina – poliklonāla hipergammaglobulinēmija, pozitīvs reimatoīdais faktors (RF), kā arī slimībai specifiskās antivielas – SSA (antiRo) pozitīvas 60 – 80% gadījumu, SSB (anti La)  pozitīvas 30 – 40 % gadījumu. 

Klīnika

80% gadījumu novēro sūdzības par sausumu – sausas acis, kam vēlāk pievienojas sausums  mutē. Nereti oftalmologs ir pirmais speciālists, kas konstatē sausās acs sindromu un attiecīgi varētu nodrošināt agrīnāku slimības diagnozi. Retāk kā pirmā sūdzība ir sausums mutē vai vērojams sausums abās lokalizācijas vienlaikus. Kopumā no pirmo sūdzību parādīšanās līdz diagnozes noteikšanas brīdim paiet 4 līdz  8 – 10 gadi.

20% gadījumu sausums var būt mazāk izteikts, bet galvenās sūdzības varētu būt par nogurumu, sāpēm locītavās un muskuļos, tirpšanas un nejutīguma sajūtām, siekalu dziederu pietūkumu.

Šegrēna sindroms – klīniskās izpausmes

Šegrēna sindroma klīniskās izpausmes

Expert review of clinical immunology, 2016

Klasifikācijas kritēriji

2016.gadā multidisciplināra ekspertu komanda izstrādāja jaunākos un šobrī klīniskā praksē pielietotos Šegrēna sindroma klasifikācijas kritērijus. Klasifikācijas kritēriji ir piemērojami ikvienam indivīdam, ja ir vismaz viens pozitīvs simptoms, kas norāda par acu vai mutes sausumu, ko apstiprina pozitīva atbilde uz kādu no jautājumiem:

1. Vai jums > 3 mēnešus ik dienu ir regulārs, traucējošs sausums acīs?
2. Vai jums ir smilšu sajūta acīs?
3. Vai jūs lietojat mākslīgās asaras vairāk kā 3 reizes dienā?
4. Vai jums ikdienu ir sausuma sajūta mutē ilgāk kā 3 mēnešus?
5. Vai jūs bieži uzdzerat šķidrumu, lai varētu norīt sausu ēdienu?

Šegrēna sindroma klasifikācijas kritēriji piemērojami ikvienam indivīdam, ja ir zināma vismaz viena sistēmiska izpausme jeb orgānu bojājums. 

EULAR 2016. gada Šegrēna sindroma klasifikācijas kritēriji

Iekļaušanas kritērijs: sausums acīs vai mutē vai 1 ekstraglandulāra Šegrēna sindroma izpausme.

Kopējais punktu skaits vismaz 4, lai varētu diagnosticēt Šegrēna sindromu.

Izslēgšanas kritēriji: galvas/kakla staru th anamnēzē, aktīvs C vīrushepatīts, HIV, sarkoidoze, amiloidoze, transplantāta atgrūšanas reakcija, IgG4 slimība.

OSS- acs iekrāsošanās indekss.

Mazā siekalu dziedzera biopsija ir Šegrēna sindroma diagnozes noteikšanas zelta standarts. Izmaiņas histoloģiski mazā siekalu dziedzerī diagnozi apstiprina, ja vizulizē limfocītu fokālu infiltrāciju. Par fokusu uzskata siekalu dziedzera zonu, kurā redzami > 50 limfocīti. Limfocītu jeb iekaisuma šūnu blīvums 1 fokusā > 4 mm2, atbilst fokālam limfocitāram sialadenītam (siekalu dziedzera iekaisumam). Šūnu blīvums mikroskopiski atspoguļo iekaisuma izteiktību.

OSS – ocular staining score jeb acs iekrāsošanās indekss – acs virsmu nokrāso ar specialām krāsvielām. Normas gadījumā radzene neiekrāsosies. Šegrēna sindroma gadījumā būs redzami radzenes defekti, kas veidojas sausuma dēļ.

Acs iekrāsošana, normas gadījumā – neiekrāsojas

Širmera tests ir visbiežāk lietotā metode asaru producēšanas adekvātuma izvērtēšanai. Ar krāsvielas palīdzību izvērtē, vai mucīns pārklāj vienmērīgi konjunktīvas virsmu. Testa laikā novieto filtrpapīru aiz apakšējā plakstiņa un izvērtē, cik ātri tas kļūst mitrs noteiktā laika periodā. Netraucētas asaru izdalīšanās gadījumā papīrs kļūst mitrs > 15 mm 5 minūšu laikā, ja traucēta asaru veidošanās, tad < 5 mm 5 min laikā to apstiprina. 

Širmera tests – norma ≥ 10 mm/5 min, diagnozi apstiprina, ja < 5 mm/5min.

Šegrēna sindroms. Ārstēšana

1. Substitūcijas terapija – mākslīgās asaras, gēlu un smēru lietošana acu mitrināšanai, siekalu sekrēcijas stimulācija ar cukuru nesaturošām košļājamām gumijām, mutes dobuma mitrināšana un skalošana.
2. Locītavu sāpju un artrīta gadījumā – hidroksihlorokvīns, metotreksāts un leflunomīds
3. Smagu iekšējo orgānu, piemēram, plaušu bojājuma gadījumā – glikokortikosteroīdi, ciklofosfamīds, mikofenolāta mofetils, azatioprīns
4. Smaga plaušu bojājuma, neiropātiju,vaskulīta, izteikta siekaulu dziedzeru pietūkuma gadījumā – apsverama antiB šūnu terapija ar rituximabu.

Atsauces

1. West S.G. Rheumatology secrets 3rd ed., Mosby, 2015.
   
2. Frederick B. Vivino , Sjogren's syndrome: Clinical aspects. The address for the corresponding author was captured as affiliation for all authors. Please check if appropriate. Yclim(2017), doi: 10.1016/j.clim.2017.04.005
   
3. Brito - Zeron P et.al. Early diagnosis of primary Sjögren’s syndrome: EULAR-SS task force clinical recommendations. EXPERT REVIEW OF CLINICAL IMMUNOLOGY, 2016 Lasīt vairāk
4. American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism Classification Criteria for Primary Sjögren's Syndrome: A Consensus and Data‐Driven Methodology Involving Three International Patient Cohorts ARTHRITIS & RHEUMATOLOGY Vol. 69, No. 1, January 2017, pp 35–45 DOI 10.1002/art.39859
   
5. Nocturne G., Marriete X. B cells in the pathogenesis of Primary Sjoegren syndrome. Nat Rev Rheumatol, 14, 133 – 145, 2018. doi:10.1038/nrrheum.2018.1 Published online 8 Feb 2018
   
6. Argyropoulou O.D., Tzioufas A.G.Update on Sjögren’s Syndrome 2018 Mediterr J Rheumatol 2018;29(4):193-8