Sistēmiskā sarkanā vilkēde

Definīcija

Sistēmiskā sarkanā vilkēde (SSV) jeb lupus erythematosus disseminatus ir hroniska autoimūna slimība, kas raksturojas ar autoantivielu un to veidoto imūnkompleksu izraisītu audu bojājumu. Autoimūna slimība ir stāvoklis, kad imūnā sistēma sāk uztvert organisma audus kā “svešus” un “uzbrukt” tiem. Autoimūnas slimības gadījumā organisms ražo antivielas pret paša organisma šūnām un audiem, veicina to izgulsnēšanos un iekaisuma šūnu infiltrāciju dažādos audos un orgānos. Ražotās antivielas pret paša organisma audiem un to struktūrām sauc par autoantivielām. SSV rodas sakarā ar nekontrolētu autoantivielu produkciju, kas rodas vairākus gadus pirms klīnisko simptomu parādīšanās. Tā ir kompleksa slimība ar variablu klīniku, gaitu un prognozi, raksturojas ar uzliesmojumiem un remisijām.

Epidemioloģija

LED var sākties jebkurā vecumā, biežāk 15-40 gadu vecumā. Sievietes slimo līdz pat astoņām reizēm biežāk nekā vīrieši, bet nedrīkst aizmirst, ka slimo arī vīrieši. Slimība biežāk skar melnās rases sieviešu pārstāves, ka arī spāņus un āziešu izcelsmes cilvēkus. Sastopamība ir apmēram 1/1000 populācijā, tā var variēt atkarībā no rases, etniskās piederības un sociālekonomiskā stāvokļa.

Etioloģija

SSV precīzs cēlonis nav zināms. Ticamāk, ka tas nav viens iemesls, bet gan vairāku faktoru kombinācija, ieskaitot iedzimtību un vides faktoru un, iespējams, hormonālo faktoru. Stress, infekciozi aģenti, hormonālas novirzes organismā (pubertātes laikā, grūtniecība, pēc aborta, menopauzes laikā), UV starojums, D hipovitaminoze, dažādu medikamentu lietošana var veicināt slimības attīstību. Risks, ka pacienta pirmās pakāpes radinieks saslims ar SSV, ir ļoti zems.

Patoģenēze

SSV gadījumā attīstās imūnsistēmas disfunkcija. Veselīga imūnsistēma ražo antivielas (specifiskas olbaltumvielas/olbaltumi), kas palīdz cīnīties un iznīcināt vīrusus, baktērijas un citas svešas vielas, kas uzbrūk organismam. SSV gadījumā imūnsistēma veido antivielas (olbaltumvielas) pret veselām sava organisma šūnām un audiem. Šīs autoantivielas veido depozītus dažādos audos un orgānos un veicina iekaisumu un to funkciju traucējumu.

SSV veidi

Parasti ar terminu “sistēmiskā sarkanā vilkēde” saprot slimības veidu, kas skar iekšējos orgānus un orgānu sistēmas, tādejādi uzsverot vārdu – sistēmiskā.

Slimība var skart tikai ādu. Piemēram, diskveida lupus gadījumā tiek skarta āda, parādoties izsitumiem ar ādas pacēlumu, kas var zvīņoties. Šie izsitumi parasti skar matu folikulus un lokalizējas galvas un kakla rajonā. Gaita ir hroniska – izsitumi var saglabāties vairākas nedēļas un gadus, un var atkārtoties. Tikai nelielai daļai cilvēku ar diskveida lupus attīstās sistēmiska slimības forma.

Medikamentu izraisīta SSV ir slimības veids, kas attīstās ģenētiski predisponētiem cilvēkiem. To var izraisīt dažādi medikamenti: antibiotikas, nesteroīdie pretiekaisuma medikamenti, protonu sūkņa inhibitori, pretkrampju līdzekļi, antikoagulanti, pretsēnīšu medikamenti, pretalerģijas medikamenti, antihipertenzīvā terapija, statīni, bioloģiskie medikamenti un citi. Rodas simptomi, kas ir līdzīgi SSV (piem., locītavu bojājums, izsitumi, temperatūra, sāpes krūtīs u. c.), bet nieru un CNS bojājumu praktiski nenovēro. Pārtraucot medikamenta lietošanu, slimības aktivitāte var mazināties.

Jaundzimušo sarkanā vilkēde jeb neonatāls lupus. Attīstās jaundzimušiem, kuru māte slimo ar SSV vai dažiem citiem imūnsistēmas traucējumiem. Jaundzimušiem var būt nopietni sirds ritma vadīšanas traucējumi, kas ir vissmagākā slimības izpausme. Citas iespējamas izpausmes ir ādas izsitumi, aknu bojājums vai samazināts asins šūnu skaits. Mūsdienu medicīna spēj noteikt lielāko daļu pacientu, kuriem ir risks saslimt ar neonatālu lupus. Tas ļauj ne tikai cieši novērot sievieti grūtniecības laikā, bet arī uzsākt jaundzimušā savlaicīgu ārstēšanu. Jaundzimušo lupus ir ļoti reta slimība, lielākai daļai SSV mātēm dzimst pilnīgi veseli bērni. Jāatzīmē arī, ka ne visām neonatāla lupus izpausmēm ir nepieciešama ārstēšana. Piemēram, ja jaudzimušam ir ādas izsitumi, specifiska ārstēšana nav nepieciešama, jo izsitumi pakāpeniski izzūd.

Klīniskā aina

Slimības simptomi ir ļoti variabli. Simptomi svārstās no maz izteiktiem/minimāliem līdz dzīvību apdraudošiem/smagiem. Slimības gaitā paasinājuma periodi mijas ar remisijas periodiem. Dažiem pacientiem slimība skar tikai vienu orgānu sistēmu, piemēram, ādu vai locītavas. Citiem pacientiem slimība skar daudzus orgānus un to sistēmas. Bojājuma smagums ir atšķirīgs dažādiem pacientiem. Visbiežāk tiek skarta āda, locītavas (artrīts), muskuļi (mialģija – sāpes muskuļos).

Biežākie sistēmiskās sarkanās vilkēdes simptomi ir:
‍

1. Vispārēji simptomi - vājums, nespēks, paaugstināta temperatūra, svara zudums.
2. Artrīts attīstās 53-95% gadījumos un raksturojas ar intermitējošu pietūkumu, apsārtumu, sāpēm gan lielajās locītavās, gan sīkajās plaukstu un to pirkstu locītavās. Artrīts var būt simetrisks vai asimetrisks. Daļai pacientu var attīstīties plaukstu pirkstu locītavu deformācija. Sāpes locītavās var pavadīt arī sāpes muskuļos.
3. Ādas bojājums – izsitumi, kas biežāk attīstās ultravioleto staru ietekmē (fotosensitivitāte, ko novēro 60-100%). Akūta ādas bojājuma gadījumā raksturīgs apsārtums deguna, vaigu un zoda rajonā, kas pēc formas atgādina taureni, tādēļ to sauc par tauriņveida eritēmu. Izsitumi var parādīties uz jebkuras ķermeņa daļas (galvenokārt saules stariem pakļautās vietās), pēc formas un izskata tie ir ļoti dažādi. Var būt subakūts ādas bojājums, kas attīstās galvenokārt ķermeņa augšdaļā (uz pleciem, elkoņiem, dekoltē zonā) un vizuāli eritematozs (apsārtums) vai zvīņojošs ādas bojājums. Hronisks ādas bojājums skar dziļākos zemādas audus un, dzīstot, atstāj sekas atrofijas (plānāka āda) vai dispigmentācijas (ādas krāsas izmaiņas) veidā. SSV pacientiem var attīstīties gļotādas bojājums: eritematozi vai balti pacelti laukumi uz mīkstajām un cietajām aukslējām, 25-45% attīstās nesāpīgas čūlas mutes un/vai deguna gļotādā.
   
   Bieži SSV pacientiem attīstās pastiprināta apmatojuma izkrišana jeb alopēcija, kas skar ne tikai galvas mataino daļu. Mati parasti ir trausli, bieži lūzt, kas ir saistīts ar slimības aktivitāti.
4. Var novērot Reino fenomenu, kura gadījumā ir plaukstu un pēdu pirkstu, ka arī deguna, ausu bālums, kas mainās uz zilganu un sarkanīgu nokrāsu un ko veicina vēsums/aukstums vai psihoemocionāls stress.
5. Var attīstīties kakla, padušu vai cirkšņu limfmezglu palielinājums (limfadenopātija). Tie parasti ir mīksti, pārvietojami un nesāpīgi.
6. Nieru bojājums – būtisks hospitalizācijas iemesls, ko novēro 40-70%. Pasliktinoties nieru funkcijai, samazinās organisma atindēšanas spējas un toksīnu izvade no organisma. Daži pacienti var pamanīt apakšstilbu tūsku un pietūkumu ap acīm. Lai novērtētu nieru funkciju, Pasaules Veselības organizācija SSV glomerulāros bojājumus iedala sešās grupās. Var notikt vienas klases pāreja otrā klasē, spontāni vai terapijas rezultātā. Prognoze ir nopietna, ja vienlaicīgi konstatē membranozas un proliferatīvas izmaiņas. Galvenā lupus nefrīta izpausme ir proteinūrija (palielināts olbaltumvielu daudzums urīnā), ko parasti pavada glomerulāra hematūrija (palielināts eritrocītu daudzums urīnā). Vajadzības gadījumā, lai precizētu izmaiņas nierēs, tiek veikta nieru biopsija.
7. Centrālās un perifērās nervu sistēmas bojājuma izpausmes ir ļoti dažādas - galvassāpes, reibonis, atmiņas traucējumi, insults, meningīts, psihoze, krampji un citas. Līdzīgi kā nieru bojājums, arī centrālās nervu sistēmas bojājums ir viens no nopietnākajiem orgānu sistēmu bojājumiem. Perifērās nervu sistēmas bojājums izpaužas dažādu neiropātiju veidā ar jušanas un kustību traucējumiem.
8. Plaušu bojājums, kas ietver plaušu audu vai plaušu serozā apvalka (pleiras) iekaisumu. Raksturīgākais pleiropulmonālais bojājums ir pleirīts. Pleirālas sāpes novēro 45-60% pacientu, tās var noritēt ar vai bez izsvīduma pleiras dobumā. Izsvīdums parasti ir abpusējs, bet var būt arī vienpusējs. Klīniski nozīmīgu intersticiālu plaušu bojājumu konstatē 3-13%, biežāk tas ir asimptomātisks. Autoimūnu pneimoniju sauc par pneimonītu. Akūts lupus pneimonīts raksturojas ar klepu, elpas trūkumu, pleirītiskām sāpēm, hipoksēmiju (samazināts skābekļa saturs asinīs) un drudzi, to novēro 1-4%. Plaušu asiņošana ir reta, bet potenciāli bīstama SSV komplikācija.
9. Sirds iesaiste klīniski rada sāpes krūtīs, elpas trūkumu un sirds ritma un vadīšanas traucējumus. SSV var radīt sirds serozā apvalka iekaisumu (perikardītu), dažreiz var tikt skartas sirds vārstules, izraisot endokardītu, vai sirds muskulatūra, radot miokardītu.
10. Kuņģa - zarnu trakta bojājums - novēro 25-40%, tas var būt SSV vai ārstēšanas izraisīts. Dispepsiju novēro 11-50%, bet peptisku čūlu (biežāk kuņģa) 4-21%. Komplikācijas biežāk novēro pacientiem, kuri saņēmuši nesteroīdos pretiekaisuma līdzekļus.
11. Čūlas asiņošanu un perforāciju novēro reti. Sāpes vēderā, sliktu dūšu un vemšanu novēro 30%. Biežākie iemesli ir peritonīts, mezenteriālais vaskulīts ar zarnu infarktu, pankreatīts un iekaisīga zarnu slimība. Pankreatītu konstatē 2-8%. Parasti nenovēro nopietnu aknu bojājumu. Palielinātu aknu izmēru konstatē 12-55%. Bieži konstatē slimības vai kortikosteroīdu terapijas izraisītu taukaino hepatozi. Aktīvas SSV gadījumā var būt izmainīti aknu funkcionālie rādītāji. Lupus hepatīta, tāpat kā autoimūna hepatīta gadījumā konstatē pozitīvas ANA, bet lupus hepatīta gadījumā nav antivielas pret gludo muskulatūru un anti-mitohondriālās antivielas vai tās ir zemos titros. Ascītu novēro reti.
12. Acu bojājums – tīklenes vaskulīts attīstās 8%, parasti saistīts ar ģeneralizētu aktīvu slimību.

Diagnostika

Slimības diagnostika dažkārt ir grūta, tā var aizņemt ilgu laiku. Slimības pazīmes ir ļoti dažādas, bojājums var skart jebkuru orgānu un orgānu sistēmu, turklāt simptomi var parādīties īsā vai ilgākā laika periodā.SSV diagnoze tiek noteikta, pamatojoties uz klasifikācijas kritērijiem, kas ietver gan klīniskas pazīmes, gan laboratoriskos testus: Skatīt PDF. Nav neviena laboratoriska testa, pēc kā var noteikt SSV diagnozi. Arī autoantivielu testi nav augsti specifiski SSV diagnostikā. Jūsu ārsts veiks dažādas laboratoriskās analīzes un attēldiagnostikas pārbaudes, kas ļaus apstiprināt diagnozi. Parasti laboratoriskā izmeklēšana iekļauj sekojošo:
‍

1. pilna asins analīze – lai noteikt asins šūnu (trombocītu, balto, sarkano asins šūnu) skaitu. Asins šūnu skaita samazinājums ir bieža SSV izpausme;
2. urīna analīze;
3. bioķīmiskie parametri (nieru un aknu funkcijas rādītāji);
4. autoantivielu noteikšana – antinukleāro antivielu (ANA) noteikšana. Vairākumam SSV pacientu ir palielināts ANA titrs, tomēr ANA titra palielinājums var būt saistīts arī ar citām slimībām;
5. citu autoantivielu noteikšana – antivielas pret divpavediena DNS (dsDNS), anti-Ro (SSA), anti-La (SSB), anti-Sm, anti-RNP u.c.;
6. komplementa un dažādu komplementa komponentu analīze. Samazinātu komplementu un to komponentu daudzumu bieži konstatē aktīvas slimības gadījumā;
7. asins recēšanas analīze;
8. iekaisuma marķieru noteikšana – C reaktīvais olbaltums (CRO), eritrocītu grimšanas ātrums (EGĀ).

Instrumentālā izmeklēšana ir atkarīga no slimības simptomiem un orgānu iesaistes. Ja ir aizdomas par plaušu bojājumu, Jūsu ārsts var nozīmēt plaušu rentgenogrammu, datortomogrāfiju plaušām, ehokardiogrāfiju, bronhoskopiju ar bronhoalveolāru lavāžu, ka arī elptestus u.c. nepieciešamos testus. Centrālās nervu sistēmas iesaistes gadījumā var tikt veikta datortomogrāfija vai magnētiska rezonanse galvai, šīs metodes var tikt papildinātas ar angiogrāfiju, elektroencefalogrāfiju un lumbālpunkciju.

Dažas izmeklēšanas metodes izmanto retāk, taču tās var sniegt vērtīgu papildinformāciju – piemēram, nieres/ādas biopsija, sifilisa analīze u.c.

Diferenciāldiagnostika

1. Reimatoīds artrīts (RA) – agrīnu reimatoīdu artrītu ir grūti atšķirt no vilkēdes artrīta. Locītavu deformācijas un erozijas locītavās SSV gadījumā novēro reti. Dažas ekstraartikulāras reimatoīda artrīta izpausmes (serozīts, sausuma sindroms, anēmija, vājums u.c.) vērojamas arī SSV gadījumā. Reimatoīds faktors ir pozitīvs 1/3 pacientu ar SSV.
2. Rhupus – SSV un RA pārklāšanas sindroms. Nav izslēgts, ka rhupus ir SSV veids. Rhupus pacientiem vēro erozīvu artrītu, kas nav raksturīgs SSV, bet raksturīgs RA pacientiem.
3. Jaukta sistēmas saistaudu saslimšana – raksturo klīnisko simptomu, kas raksturīgi SSV, sistēmas sklerozei, polimiozītam, pārklāšanos un izteikti palielinātu antivielu pret U1 ribonukleoproteīnu (RNP).
4. Nediferencēta sistēmas saistaudu saslimšana – šīs slimības gadījumā pacientam ir saistaudu saslimšanas pazīmes (klīniski un seroloģiski), bet slimība neatbilst nevienai specifiskai sistēmas saistaudu saslimšanai pēc kritērijiem. Bieži klīniski vēro artrītu, artralģijas, Reino fenomenu un izmaiņas imunoloģijas analīzēs.
5. Sistēmas skleroze (SSc) – lielākai daļai SSc pacientu konstatē pozitīvas antinukleāras antivielas, Reino fenomenu un gastroezofageālā atviļņa slimību un šīs izmaiņas var novērot gan SSc, gan SSV gadījumā.
6. Šegrēna sindroms (ŠS) – ekstraglandulāras izpausmes ŠS gadījumā ir nespecifiskas un tos var novērot arī SSV gadījumā. Dažiem pacientiem SSV asociējas ar ŠS (sekundārs sausuma sindroms).
7. Vaskulīts – nodozais poliarterīts, granulomatoze ar poliangītu, mikroskopiskais poliangīts, Behčeta sindroms u.c.
8. Detmatomiozīts (DM), polimiozīts (PM) – SSV gadījumā bieži vēro neizteiktu miozītu. 30% pacientu ar DM un/vai PM atrod pozitīvas antinukleārās antivielas.
9. Stilla slimība
10. Kikuchi slimība
11. Fibromialģija
12. Infekcijas (Epšteina Barra vīruss, parvovīruss B19, HIV, hepatīts B, hepatīts C u.c.)
13. Multiplā skleroze
14. Malignitāte (leikēmija, mielodisplastisks sindroms u.c.)
15. Multiplā skleTrombotiska trombocitopēniska purpuraroze
16. cits – bipolāri traucējumi, acu slimības, intersticiāla plaušu slimība, cita iemesla leikopēnija un/vai trombocitopēnija un tt.)

Ārstēšana

SSV ir ārstējama, bet pilnībā neizārstējama slimība. Slimības simptomus var kontrolēt ar atbilstošu ārstēšanu, lai sasniegtu slimības remisiju. Lielākā daļa cilvēku ar SSV var dzīvot aktīvu, pilnvērtīgu dzīvi, saņemot atbilstošu SSV ārstēšanu.

SSV ārstēšanas taktika ir individuāla un var mainīties slimības gaitā. Ārstēšanas procesā bieži piedalās ne tikai reimatologs, ģimenes ārsts, internists, bet arī imunologs, nefrologs, hematologs, dermatologs, neirologs un citi speciālisti.

Kā jau minēts iepriekš, slimības pamatā ir nekontrolēta imūnās sistēmas hiperaktivitāte ar autoantivielu pārprodukciju, kas rada iekaisumu audos un orgānos. Tādēļ ārstēšanā pielieto imūnsupresīvos medikamentus. Medikamenta izvēle ir atkarīga no orgānu bojājuma – ir vai nav iekšķīgo orgānu bojājums, pamatojoties uz Eiropas Pretreimatisma Līgas SSV ārstēšanas vadlīnijām (ard.bmj.com)

Svarīgi ir ievērot papildus rekomendācijas: izsargāties no ultravioletā starojuma un lietot saules aizsargkrēmu ar augstu filtra faktoru, nesmēķēt, veikt vakcināciju pret gripu un pneimokoku infekciju, nodrošināt optimālu D vitamīna līmeni asinīs.

Prognoze

Kaut gan pastāv dažādi SSV simptomi un ir iespējamas ārstēšanas blakusparādības, pacientu dzīves kvalitāte ir augsta. Prognoze ir atkarīga no tā, vai attīstās iekšķīgo orgānu bojājums un cik nopietns tas ir. 

Slimības ietekme. Ieteikumi pacientiem

Saprotot slimības ietekmi uz Jūsu ķermeni un veselību kopumā, iespējams atpazīt un novērst slimības paasinājuma pazīmes/simptomus. Daudziem SSV pacientiem tieši pirms slimības paasinājuma pastiprinās vispārējs vājums un nogurums, rodas sāpes, izsitumi, drudzis, diskomforta sajūta vēderā, galvassāpes vai reibonis. Ilgstoša saules iedarbība var izsaukt slimības paasinājumu, tāpēc ir svarīgi plānot atbilstošu atpūtu un īsāku laiku pavadīt tiešā saules staru ietekmē (saules gaismas iedarbībā), lietot saules aizsargkrēmus un, ilgstoši atrodoties saulē, atjaunot aizsargkrēmu ik pēc 2 stundām. Svarīgi ir rūpēties par savu slimību regulāri, nevis tikai tad, kas slimība paasinās. Pastāvīga medicīniskā uzraudzība un laboratoriskie izmeklējumi ļauj ārstam pamanīt sīkas izmaiņas, kas var palīdzēt novērst slimības paasinājumus.

Jums ir nepieciešams veikt regulāru veselības stāvokļa izvērtēšanu. Nedrīkst aizmirst par ikgadēju konsultāciju pie ginekologa un krūts veselības stāvokļa izmeklēšanu, stomatologa vizītēm, kopā ar ģimenes ārstu pārskatīt vakcinācijas pasi un izvērtēt, kura vakcīna ir jāatkārto, lai nodrošinātu aizsardzību pret infekcijām. Ja Jūs saņemat hormonālu terapiju vai pretmalārijas medikamentu (hidroksihlorokvīns), ir nepieciešama ikgadēja vizīte pie acu ārsta, lai novērtētu tīklenes stāvokli.

Fiziskās aktivitātes

SSV pacientiem ir svarīgi turpināt ikdienas vingrinājumus. Fiziskās aktivitātes nedrīkst būt pārmērīgas. Neskatoties uz to, ka fiziskus vingrinājumus bieži veic tad, kad slimība ir neaktīva, ir būtiski turpināt vieglas līdz mērenas fiziskās aktivitātes arī slimības paasinājuma laikā. Vingrinājumi ne tikai palīdzēs novērst uzmanību no slimības, bet arī  nostiprinās muskulatūru un samazinās muskuļu vājumu. Fizioterapeits palīdzēs izstrādāt vingrinājumu kompleksu, kas ietver arī vingrinājumus elpošanas un sirds asinsvadu sistēmu trenēšanai. Pastaigas svaigā gaisā ne tikai stiprinās veselību, uzlabos garastāvokli, bet arī palīdzēs pārvarēt hroniska noguruma sindromu.

Pacientam ar SSV nepieciešams līdzsvarot atpūtas un darba laiku. Nevajag mēģināt ieplānot pārāk daudz. Sarežģītas darbības jāveic laikā, kad jūtaties labi un pietiek spēka. Dažkārt ir nepieciešama pauze un atpūta pirms nākamā uzdevuma veikšanas.

Atsauces

1. Systemic lupus erythematosus: pathogenesis and clinical features.  EULAR on-line course on Rheumatic Diseases, module 17,  Marília Rodrigues, Luís Sousa Inês and Caroline Gordon et al.
   
2. Systemic lupus erythematosus: treatment. EULAR on-line course on Rheumatic Diseases, module 18,  Karen Visser, Frédéric A. Houssiau, José Antonio P. da Silva, Ronald van Vollenhoven et al.
   
3. www.uptodate.com
   
4. Systemic lupus erythematosus: state of the art on clinical practice guidelines Farah Tamirou, Laurent Arnaud, Rosaria Talarico et al. RMD Open. 2018; 4(Suppl 1): e000793. Published online 2019 Jan 23. doi: 10.1136/rmdopen-2018-000793 PMCID: PMC6269635
   
5. Systemic lupus eritematosus. Lisnevskaia L, Murphy G, Icenberg D. Lancet. 2014; 384:1878-1888
   
6. www.mayoclinic.org
   
7. Zandman-Goddard G, Solomon M, Rosman Z, et al. Environment and lupus-related diseases. Lupus 2012;21:241–50.
   
8. www.medscape.com