Pirofosfātu artropātija jeb pseidopodagra

Definīcija

Pirofosfātu artropātija (PA) ir metabola artropātija, ko izraisa kalcija pirofosfāta dihidrāta (KPFD) deponēšanās locītavās un ap tām.Kalciju saturošu kristālu, kas satur KPFD, deponēšanos pericelulārā telpā tiek saukta par hondrokalcinozi vai pirofosfātua artropātiju, bet, ja saistīts ar akūtu artrītu – par pseidopodagru. 

Epidemioloģija

Sievietes ar PA slimo nedaudz biežāk nekā vīrieši (attiecība 1,4:1). Sastopamība pieaug līdz ar vecumu. PA konstatē visās rasēs. Idiopātisku vai sporādisku hondrokalcinozi pirms 50 gadu vecuma novēro reti, jo īpaši, ja anamnēzē nav locītavas traumas vai meniskektomijas ceļu locītavās. Ģimenes hondrokalcinozi biežāk novēro 30-40 gadu vecumā, bet atsevišķos gadījumos pirms 20 gadu vecuma. 

Etioloģija

Kalcifikāciju veicina avaskulāro saistaudu matrices zudums locītavas hialīnā skrimslī, fibrozo skrimšļaudu meniskos, un noteiktās saitēs un cīpslās.

Visbiežāk novēro idiopātisku KPFD deponēšanos vecāka gadagājuma cilvēkiem, kā komplikāciju osteoartrīta gadījumā un ilgstošas locītavas traumatizācijas vai meniskektomijas rezultātā.

PA attīstību veicina hipofosfatēmija, hipomagnēmija, hemohromatoze, hroniska podagra, primārs hiperparatireoidisms un epifizeālas displāzijas. Nozīme ir arī iedzimtībai dažādās etniskās grupās (ANKH gēns – izraisa ģimenes hondrokalcinozi).

Patoģenēze

Kristālu veidošanās procesā tiek izmainīta kalcija, neorganiskā fosfora (nP), neorganiskā pirofosfāta (nPP) un šo jonu šķīstošo produktu koncentrācija, kā arī rodas kalcifikācijas kavējošo faktoru vai regulācijas mediatoru deficīts.

Kristāli var nokļūt locītavas šķidrumā un kapsulā un var tieši stimulēt skrimšļa šūnas, sinoviālās šūnas un intraartikulāros leikocītus. Tas veicina skrimšļa degradāciju un var izraisīt osteoartrīta gaitas pasliktināšanos.

Klīniskā aina

Visbiežāk slimība ir asimptomātiska. Akūta PA tipiski sākas kā vienas vai dažu locītavu iekaisums, skarot pārsvarā lielās locītavas – visbiežāk ceļu, retāk plaukstu vai potīšu locītavas, bet reti metatarsofalangeālās locītavas (pēdu pirkstu pamatnes locītavas). Akūta lēkme sākas ar pēkšņām sāpēm, apsārtumu locītavas apvidū, paaugstinātu temperatūru un pietūkumu skartajā locītavā. Reti akūta lēkme ir migrējoša, kas skartu daudzas locītavas.

PA var provocēt trauma, ķirurģiska iejaukšanās vai cita saslimšana, tai skaitā miokarda infarkts, pneimonija, insults vai grūtniecība. Bieži PA lēkmi provocē epitēlijķermenīšu operatīva terapija, kā arī artroskopija vai hialuronskābes intraartikulāra ievadīšana. Arī granulocītu koloniju stimulējošā faktora un bisfosfonātu parenterāla lietošana var izprovocēt PA sākumu.

Akūtas un subakūtas PA laikā var novērot drudzi, drebuļus, paaugstinātu eritrocītu grimšanas ātrumu un leikocitozi. Tipiski lēkme ilgst 7-10 dienas, bet var būt nedēļām ilgi. Locītavas šķidrumā konstatē palielinātā skaitā leikocītus, var novērot KPFD kristālus.

Hronisks PA biežāk skar plaukstu, metakarpofalangeālās, elkoņu un plecu locītavas. Pacientiem ar osteoartrīta un PA kombināciju ir izteiktāka skrimšļu destrukcija, kādēļ biežāk nepieciešama locītavu endoprotezēšana.

Reti, apmēram 5%, novēro reimatoīdam artrītam līdzīgu klīnisko ainu ar hronisku, abpusēju, simetrisku, deformējošu iekaisīgu poliartrītu, kad skartas pārsvarā plaukstu un metakarpofalangeālās locītavas (plaukstu pirkstu pamatnes locītavas). Var attīstīties plaukstu tenosinovīts, karpālā kanāla sindroms vai cīpslu plīsums.

Koncentrēti KPFD kristālu depozīti var veidoties cīpslās, saitēs, bursās un kaulā. Rentgenogrammās cīpslās un locītavās redz smalkus lineārus depozītus. Rentgenoloģiskā aina nekorelē ar klīnisko ainu.KPFD kristālu depozīti var veidoties starpskriemeļu diskos, sakroileālās locītavās un jostas fasešu locītavās, ko rentgenogrammās konstatē lineāras kalcifikācijas vai ankilozes veidā. Klīniskā aina var būt līdzīga diska trūces, ankilozējošā spondilīta vai meningisma pazīmēm. Kristālu depozītiem, palielinoties izmēros, mugurkaula saitēs var izraisīt spinālā kanāla stenozi, kakla mielopātiju, kakla otrā skriemeļa zobveida izauguma lūzumu vai foramen magnum sindromu, kas raksturojas ar vienpusēju rokas jušanas un motorās funkcijas traucējumiem.

Ģimenes hondrokalcinoze raksturojas ar daudzu locītavu, tai skaitā starpskriemeļu un sakroileālo locītavu, ankilozi (locītavu spraugas izzušana), agrīnā vecumā. Dažkārt novēro mēreni izteiktu oligoartikulāru vēlīna sākuma artrītu.

Diagnostika

PA var atgādināt daudzas citas slimības. Diagnozes noteikšanai jāizmanto KPFD depozītu slimības diagnostiskie kritēriji (adaptēts no Ryan L M, McCarty D J. Calcium pyrophosphate crystal deposition disease, pseudogout and articular chondrocalcinosis. In: McCarty DJ, Koopman WJ, eds. Arthritis and Allied Conditions. 13th ed. Philadelphia: Lea and Febiger, 1997. 2103–2125.):

1. KPFD kristālu depozīti sinoviālajā šķidrumā;
2. a. Monoklīniski vai triklīniski kristāli, kas nerada nemaz vai rada nelielu dubulto refrakciju polarizētā gaismas mikroskopijā;
   b. Tipiska kalcifikācija rentgenogrammā.
3. a. Akūts artrīts, jo īpaši ceļu vai citās lielajās locītavās;
   b. Hronisks artrīts, īpaši ceļu, gūžu, plaukstu, karpālo kaulu, elkoņu, plecu vai metakarpofalangeālās locītavās, īpaši, ja saistīts ar akūtiem paasinājumiem; hroniskam artrītam novēro sekojošas pazīmes, kas palīdzēs atšķirt no osteoartrīta:

1. neraksturīga lokalizācija - plaukstu, metakarpofalangeālās, elkoņu un plecu locītavas,
2. radiogrāfiski radiokarpālās un patellofemorālās, jo īpaši izolēta, locītavas spraugas sašaurināšanās,
3. subhondrālas cistas,
4. progresējošs subhondrālā kaula zudums ar radiogrāfiski konstatējamiem intraartikulāriem ķermenīšiem,
5. dažādu osteofītu veidošanās,
6. cīpslu kalcifikācija, jo īpaši Ahila, bicepsa un musculus obturatorius cīpslās.

Diagnostiskās kategorijas:

1. Noteikta slimība, ja ir kritērijs I vai IIa;
2. Iespējama slimība, ja ir kritērijs IIa vai IIb;
3. Varbūtēja slimība, ja ir kritērijs IIIa vai IIIb.

KPFD kristālus var konstatēt ar vienu vai vairākām metodēm: KPFD raksturīga kalcifikācija standarta rentgenogrammā vai KPFD kristāli polarizētā gaismas mikroskopijā sinoviālā šķidrumā vai citos audos. Kristālu analīzi var veikt, arī izmantojot rentgena staru enerģijas spektroskopiju un pulvera difrakcijas analīzi vai atoma spēku mikroskopiju.

Jo īpaši pacientiem, jaunākiem par 50 gadu vecumu, jānosaka virkne parametru, lai izslēgtu saslimšanas, kas var veicināt PA attīstību, piemēram, sārmainā fosfatāze, kalcijs, magnijs, transferīns, ferritīns un tireoīdstimulējošais hormons.

Diferenciāldiagnostiskos nolūkos jāveic plaukstu un ceļu locītavu un iegurņa rentgenogramma. Par PA liecinās radiokarpālās locītavas vai, jo īpaši izolēta patellofemorālās locītavas spraugas sašaurināšanās un augšstilba kaula kortikālas erozijas tieši virs ceļa kauliņa, izteikta ceļa locītavas deģenerācija ar subhondrālā kaula zudumu, fragmentāciju un intraartikulāriem ķermenīšiem. No reimatoīdā artrīta palīdzēs atšķirt āķveida osteofīti un subhondrālas cistas metakarpofalangeālās locītavās.

Nepieciešamības gadījumā izmanto ultrasonoskopiju, kompjūtertomogrāfiju un MRI.

Ārstēšana

Ārstēšanas mērķis ir novērst akūtas lēkmes un mazināt hroniska artrīta progresēšanu. PA nav specifiskas terapijas. Jāārstē pamatslimība, kas veicina PA attīstību.

PA paasinājuma gadījumā lieto nesteroīdos pretiekaisuma līdzekļus. Akūtas lēkmes ārstēšanā glikokortikoīdus. Lēkmju biežumu var mazināt regulāra kolhicīna lietošana nelielās devās. Dažkārt akūtas lēkmes novēršanai nepieciešama artrocentēze un locītavas šķidruma atsūkšana.

Hroniskas poliartikulāras PA gadījumā, ja neefektīva iepriekš minētā terapija, var pielietot hidroksihlorokvīnu. 

Prognoze

PA deģeneratīva artrīta progresija ir lēna. Osteoartrīta un PA kombinācijas gadījumā biežāk nepieciešama ceļa locītavas endoprotezēšana.

Atsauces

1. https://www.uptodate.com
   
2. H. Čerņevskis, D. Kadiķe, A. Kadiša, O. Kalējs, G. Kamzola, I. Konrāde, J. Kroiča, S. Lejniece, A. Mača, I. Mihailova, H. Mikažāne, I. Mintāle, I. Ruža, V. Sondore, M. Zabunova. Klīniskā Medicīna, trešā grāmata. Medicīnas apgāds, profesora  A. Lejnieka redakcijā, 2012. gads.
   
3. Firestein, G. S. 2009. Diseases associated with articular deposition of calcium pyrophosphate dihydrate and basic calcium phosphate crystals. In: Harris, E. D., Budd, R. C., Genovese, M. C., Firestein, G. S., Sargent, J. S., Sledge, C. B., eds. Kelley’s Textbook of Rheumatology. 8th ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; chap 9.
   
4. Harrison, T. R., Fauci, A. S., & Langford, C. A. (2006). Gout and other crystal arthropaties. In: Harrison's rheumatology. New York: McGraw-Hill.
   
5. Ryan L M, McCarty D J. Calcium pyrophosphate crystal deposition disease, pseudogout and articular chondrocalcinosis. In: McCarty DJ, Koopman WJ, eds. Arthritis and Allied Conditions. 13th ed. Philadelphia: Lea and Febiger, 1997. 2103–2125.