Psoriātiskais artrīts

Diagnozes precīzs nosaukums ir Psoriātisks artrīts, taču ikdienā gan pacienti, gan gan nozarē strādājošie lieto nosaukumu Psoriātiskais artrīts, tādēļ tekstā turpmāk lietots pēdējais.

Psoriātiskais artrīts. Definīcija

Psoriātiskais artrīts ir imūnās sistēmas iekaisuma muskuloskeletāla slimība, kurai ir saistība ar psoriāzi. Psoriātiskais artrīts pieder slimību grupai, ko sauc spondiloartropātijas, kurām raksturīgs iekaisums cīpslu, saišu, locītavas kapsulas piestiprināšanās vietā pie kaula jeb entezīts un tātad šī slimība var noritēt gan mugurkaulā, gan roku un kāju locītavās, kā arī šai slimību grupai raksturīgas ārpuslocītavu izpausmes: acs struktūru iekaisums – uveīts, ādas iekaisums – psoriāze un zarnu gļotādas iekaisums – Krona slimība un čūlainais kolīts.

Epidemioloģija

Ar psoriātisku artrītu vienādi bieži slimo vīrieši un sievietes un tā sastopamība ir 1 – 2 gadījumi uz 1000 iedzīvotājiem. 2019. gada metaanalīzē tika konstatēts, ka psoriātisku artrītu sastop 20% pacientiem ar psoriāzi, no tiem 25% ar vidēji smagu un smagu psoriāzi.

Psoriāzes saistība ar artrītu

Lielākajai daļai psoriāzes pacientu artrīta pazīmes parādās vidēji 7 – 8 gadus pēc psoriāzes sākuma. Tikai 7,1% - 15% pacientiem ar artrītu psoriāze parādās pēc artrīta sākuma un tās sākšanās ilgums ir ļoti dažāds no 15 līdz 40 gadiem pēc pirmajiem artrīta simptomiem. Būtiski, ka dažiem artrīta pacientiem ilgstoši netiek noteikta ādas psoriāzes diagnoze mazizteikto simptomu dēļ. 15% pacientiem ādas psoriāze un psoriātiskais artrīts sākas vienlaicīgi. Vienā no pētījumiem secināts, ka lielāks psoriātiska artrīta attīstības risks ir galvas matu daļas psoriāze, nagu izmaiņas, starpsēžas apvidus psoriāze un anālās atveres apvidus psoriāze. Pastāv ļoti vāja saistība starp ādas psoriāzes smaguma pakāpi un artrīta izpausmēm. Dažiem cilvēkiem ar ļoti izteiktu ādas psoriāzi nekad neattīstās artrīts, savukārt ir cilvēki, kuriem ar ļoti nelielām ādas psoriāzes izpausmēm ir locītavu iekaisums jeb artrīts.

Etioloģija

Psoriātiskais artrīts attīstās nezināmu iemeslu dēļ. Mijiedarbojoties katra cilvēka individuālām ģenētiskām īpašībām ar organisma iekšējiem un ārējiem faktoriem, var attīstīties psoriātiskais artrīts.

Patoģenēze

Pacienti ar psoriātisku artrītu atzīmē sāpes un stīvumu locītavās. 22% psoriātiska artrīta pacientu attīstās vispārējs nespēks. Rīta stīvums locītavās, ilgāks par 30 minūtēm, ir pusei pacientu. Rīta stīvums locītavās pieaug locītavu mazkustīguma vai nekustīguma periodos (piemēram, naktī) un tas mazinās mērenu locītavu kustību laikā. Fiziska un emocionāla pārslodze var pasliktināt sāpes, pietūkumu locītavās. Vidēji apmēram 70% pacientiem ar psoriātisku artrītu iepriekš ir noteikta ādas psoriāzes diagnoze. Artrīta process locītavās noris asimetriski, kas nozīmē, ka sāp, piemēram, vienas puses elkonis un otras puses celis, lai arī var būt sastopamas sāpes simetriskās jeb labās un kreisās puses locītavās – piemēram, labajā un kreisajā elkoņu locītavās. Psoriātiska artrīta pacientiem, izmeklējot locītavas, ārsts var konstatēt neizteiktas sāpes locītavu apvidū, salīdzinot ar reimatoīdā artrīta pacientiem, kam ļoti bieži locītavu izmeklēšana, ko veic ārsts, ir sāpīga. Tomēr nelielās sāpes var strauji progresēt ar locītavu deformācijas attīstību un līdz ar to izveidojas locītavas mazkustīgums. Psoriātiska artrīta gadījumā iekaisums var būt mugurkaula locītavās un saitēs, kas rada sāpes, stīvumu un kustību ierobežojumus mugurkaulā, kā arī izmaiņas mugurkaula radioloģiskajos izmeklējumos – rentgenogrammās, magnētiskās rezonanses izmeklējumos. Psoriātiska artrīta procesā sāpes, pietūkumus un deformācijas var attīstīties distālajās interfalangeālajās, jeb roku un kāju gala falangu locītavās.

Psoriātiska artrīta procesu nosacīti var iedalīt 5 formās:

1. Ir iesaistītas nagu locītavas jeb distālās interfalangeālās locītavas rokām un kājām.
2. Asimetrisks iekaisums divās līdz četrās locītavās jeb oligoartrīts.
3. Simetrisks iekaisums vairāk kā piecās locītavās jeb poliartrīts.
4. Arthritis mutilans - reta, bet agresīva artrīta forma, kuras gadījumā strauji izveidojas locītavu deformācijas.
5. Mugurkaula locītavu artrīts – gan iekaisums sakroileālās jeb iegurņa – krusta kaulu locītavās un iekaisums mugurkaula starpskriemeļu disku, mugurkaula starpskriemeļu saišu un mugurkaula skriemeļu – ribu locītavās.

Iekaisumu locītavu struktūrās – cīpslu, saišu, locītavas kapsulas piestiprināšanās vietās pie kaula sauc par entezītu, iekaisumu cīpslu apvalkos sauc par tenosinovītu un iekaisumu pirksta locītavās, cīpslās un zemādā sauc par daktilītu. Entezīts, daktilīts un tenosinovīts ir raksturīgas psoriātiska artrīta izpausmes.

80 – 90% psoriātiska artrīta pacientiem novēro nagu izmaiņas – psoriātiska artrīta gadījumā var būt naga gultnes un naga struktūras izpausmes ar naga plātnītes šķelšanos, bedrītēm naga virsmā, trausliem nagiem un pat naga pilnīgu zudumu. Nagi var būt ar iedzeltenu nokrāsu, biezi un atvirzījušies no naga gultnes.  Šīs izmaiņas rodas, jo cīpsla, kas piestiprinās pie naga pamatnes, ir iekaisusi, kādēļ šis apvidus saņem mazāk skābekļa un barības vielas un naga struktūra izmainās. Nagu izmaiņu gadījumā nepieciešama dermatologa konsultācija, lai izslēgtu vai apstiprinātu citas slimības, kurām raksturīgas līdzīgas nagu struktūras izmaiņas.

Plaukstu un pēdu tūska, kurai uzspiežot paliek bedrīte – daļai pacientu artrīta dēļ novēro tūsku plaukstu un pēdu locītavās, kura biežāk ir tieši psoriātiska artrīta pacientiem, salīdzinot ar citām reimatiskām slimībām.

Ārpuslocītavu izpausme – iekaisums acu struktūrās – uveīts, konjunktivīts var būt kā viena no psoriātiska artrīta spondiloartropātijas izpausmēm un pēc dažādiem literatūras avotiem uveīta sastopamība ir 7% un konjunktivīta - 20%.

Diagnostika

Izmaiņas laboratoriskajos rādītājos

Nav specifisku izmaiņu asins analīzēs, kuras būtu raksturīgas tikai psoriātiskam artrītam. Iekaisuma rādītāji – C reaktīvais olbaltums (CRO) un eritrocītu grimšanas ātrums (EGĀ) ir paaugstināti 40% pacientiem. Tas nozīmē, ka, neskatoties uz sāpēm, pietūkumu un rīta stīvumu locītavās un mugurkaulā, iekaisuma rādītāji var būt neizmainīti. Daļai pacientu var novērot nedaudz paaugstinātu kopējo leikocītu skaitu un daļai pacientu mazasinības jeb anēmijas pazīmes, kas var būt, ja ir hronisks imūnās sistēmas iekaisums vai ilgstoša nesteroīdo pretiekaisuma līdzekļu lietošana. Reimatoīdais faktors (RF) var būt pozitīvs 2 – 10% gadījumu un pozitīvas dsDNS antivielas (antivielas pret dubultspirāļu dezoksiribonukleīnskābi) varbūt pozitīvas 3% pacientu bez bioloģisko medikamentu lietošanas. Antinukleārās antivielas (ANA) apmēram 14% pacientu ir pozitīvas nelielā titrā ≥ 1/80. Gan RF, gan ANA var norādīt uz psoriātiska artrīta radītām imūnās sistēmas izmaiņām. 8 – 16% pacientu sastop pozitīvas anticikliskā citrulinētā peptīda (anti-CCP vai ACPA) antivielas un biežāk tās novēro tad, ja artrīta gadījumā veidojas erozijas kaulos vai artrīts ir 5 vai vairāk locītavās (poliartrīts), tomēr šīs antivielas sastop smagas ādas psoriāzes gadījumā arī tad, ja nav artrīta izpausmju.

Tā kā psoriātiskais artrīts pieder spondiloartropātiju slimību grupai, tad daļai pacientu ir pozitīvs HLA-B27 gēna kodētais proteīns. Šo analīzi veic visiem pacientiem, kuriem ir artrīta pazīmes.

Gēnu analīzes

Dažādas izmaiņas var konstatēt radioloģiskajos izmeklējumos: iekaisuma artrīts ar kaulu eroziju veidošanos, jaunu kaulu veidošanos, kā arī kaulu daļu izzušanu jeb lysis procesu, vēl var vērot specifisku kaulu plēves iekaisumu, augšanas palēnināšanos atsevišķos kaulos un vienam un tam pašam pacientam vienā locītavā var vērot kaula izzušanas un pārkaulošanās procesus vienlaicīgi. Ja radioloģiskās izmaiņas vēro slimības sākumā, tas norāda par agresīvu imūnās sistēmas uzbrukumu locītavām. Zinātniskās literatūras dati atspoguļo radioloģiskās izmaiņas locītavās 2/3 pacientiem vidēji 9 slimības gadu laikā un 27% agrīna psoriātiska artrīta pacientiem (slimības ilgums vidēji 10 mēneši). Psoriātiska artrīta pacientiem sakroileālo jeb krusta – iegurņa kaulu locītavās var redzēt simetrisku vai vienpusēju 2. pakāpes sakroileītu vai vienpusēju 3., 4. pakāpes sakroileītu. Psoriātiska artrīta pacientiem mugurkaula rentgenogrammās (RTG) var būt sindesmofīti, kas ir mugurkaula saišu pārkaulošanās pazīmes imūnās sistēmas iekaisuma dēļ. Agrīnas izmaiņas mugurkaula locītavās, cīpslās un saitēs var redzēt magnētiskās rezonanses izmeklējumā (MRI), kurā var redzēt kaulu smadzeņu tūsku locītavas kapsulas, cīpslu un saišu piestiprināšanās vietās pie kaula, kas var būt entezīta pazīme. Perifēro locītavu artrīta radīto izmaiņu diagnostikā agrīni izmanto locītavu ultrasonogrāfiju (USG) vai MRI, vēlīni RTG.

Blakusslimības

Psoriātiska artrīta pacientiem ir paaugstināts sirds un asinsvadu slimību attīstības risks, jo īpaši tad, ja psoriātiskais artrīts netiek ārstēts ar slimību modificējošiem pretreimatiskajiem medikamentiem. Psoriātiska artrīta pacientiem bieži attīstās metabolais sindroms un tas notiek biežāk, ja psoriātiskais artrīts noris ar ilgstoši augstu slimības aktivitāti. Cukura diabētu sastop biežāk psoriātiskā artrīta pacientiem nekā cilvēkiem, kuriem nav psoriātiska artrīta, un, jo augstāka psoriātiska artrīta slimības aktivitāte, jo lielāks risks saslimt ar cukura diabētu. Ateroskleroze biežāk attīstās augsta psoriātiskā artrīta slimības aktivitātes gadījumā. Psoriātiska artrīta gadījumā ļaundabīgus audzējus nenovēro biežāk, salīdzinot ar cilvēkiem, kuri neslimo ar psoriātisku artrītu. Trauksmi un depresiju novēro biežāk psoriātiska artrīta gadījumā nekā pacientiem ar ādas psoriāzi bez artrīta.

Psoriāze ir saistīta ar paaugstinātu metabolā sindroma , arteriālā asinsspiediena, cukura diabēta, aterosklerozes, ļaundabīgu audzēju, plaušu un aknu slimību un psihisku slimību (galvenokārt trauksmi un depresiju) attīstības risku.

Psoriātiska artrīta diagnozi nosaka pēc CASPAR kritērijiem vai arī pēc spondiloartropātiju kritērijiem

Diferenciāldiagnozes

Locītavu sāpes tiek diferencētas starp psoriātisku artrītu un citiem spondiloartropātiju veidiem, reimatoīdu artrītu, kalcija pirofosfātu artropātiju, podagru, sistēmisko sarkano vilkēdi, osteoartrītu.

Psoriātiskais artrīts – ārstēšana

Dzīvesveida maiņa, ja ir metabolā sindroma, aterosklerozes, cukura diabēta pazīmes vai šo slimību pirmsstāvokļi.

Ādas psoriāzes terapija – jo veselāka āda, jo mazāks imūnās sistēmas iekaisums cilvēkam. Lokālie medikamenti, ko nozīmē dermatologs, aptur imūnās sistēmas radīto iekaisumu un līdz ar to arī iespēju attīstīties ar psoriāzi saistītām blakus slimībām.

Psoriātiskā artrīta terapija:

Nemedikamentoza ārstēšana – ārstnieciskā vingrošana, ergoterapeita konsultācija, psihologa vai psihoterapeita konsultācija, ja ir trauksme vai depresijas pazīmes. 

Medikamentoza ārstēšana – simptomus samazinošas zāles – nesteroīdie pretiekaisuma līdzekļi.

Slimības gaitu ietekmējošas zāles jeb slimību modificējošie pretreimatiskie medikamenti

Metotreksāts, sulfasalazīns, leflunomīds, ciklosporīns A, tumora nekrozes faktora (TNF) alfa blokatori, interleikīna (IL)-12/23 inhibitori, IL-17 inhibitori, JAK inhibitori.

‍Kortikosteroīdi – var ievadīt locītavā – intraartikulāri un var lietot sistēmiski – tablešu vai intravenozu infūziju veidā.

Atsauces

1. Gladman DD, Ritchlin CR, Sieper J., Romain P. Clinical manifestations and diagnosis of psoriatic arthritis. Up to date 2020.
   
   www.uptodate.com