Materiālu sagatavoja dr.I.Buliņa, dr.med J.Zepa, RSU doc. A.Kadiša
Ievads
Pacientiem ar sistēmiskām iekaisuma slimībām, tajā skaitā reimatiskām un muskuloskeletālām slimībām (RMS), ir paaugstināts infekciju risks, ko rada reimatisko slimību patoģenētiskie procesi un glikokortikoīdu, konvencionālo sintētisko slimību modificējošo antireimatisko medikamentu (ksSMARM), mērķa sintētisko SMARM (msSMARM), bioloģisko SMARM (bSMARM) pielietošana ārstēšanā. Šobrīd nav pieejami pārliecinoši dati, ka reimatisko muskuloskeletālo slimību pacientiem būtu lielāks risks inficēties ar SARS-CoV-2 vīrusu un veidoties smagas COVID-19 slimības formai (Landewé, 2020; Montero, 2020; Hasseli, 2020) nekā pārējā populācijā. Atsevišķu SMARM lietošana smagas COVID-19 slimības gadījumā ir uzrādījusi arī labvēlīgu efektu (D’Antiga, 2020). Piemēram, efektīvā COVID-19 ārstēšanā var būt bioloģisko medikamentu lietošana, jo tie spēj mainīt atsevišķus iekaisuma reakcijas patoģenētiskus etapus un samazināt “citokīnu vētras” izpausmi (Gianfrancesco et al., 2020; Schulze-Koops et al., 2020). Diskusiju izraisa nesteroīdo pretiekaisuma medikamentu lietošana pacientiem ar RMS (Fang et al., 2020).
Reimatisko slimību ārstēšanā lieto sekojošas zāles:
- Glikokortikoīdi (GK): prednizolons (prednisolonum), metilprednizolons (methylprednisolonum, Medrol).
- Konvencionālie sintētiskie slimību modificējošie antireimatiskie medikamenti (ksSMARM): hidroksihlorokvīns (hydroxychloroquinum, Plaquenil), metotreksāts (methotrexat, Ebetrex, Metex), sulfasalazīns, leflunomīds (leflunomide, Arava),
- Imūnsupresīvie līdzekļi - azatioprīns (azathioprinum, Atsimutin, Imuran), ciklofosfamīds (cyclophosphamidum, Endoxan), mikofenolāta mofetils (acidum mycophenolicum, Cellcept, Myfenax), ciklosporīns.
- Mērķa sintētiskie slimību modificējošie antireimatiskie medikamenti (msSMARM): tofacitinibs (Xeljanz), upadacitinibs (Rinvioq).
- Bioloģiskie slimību modificējošie antireimatiskie medikamenti (bSMARM):
- TNF inhibitori infliksimabs (infliximab, Remsima, Zessly), adalimumabs (adalimumab, Humira, Hyrimoz), etanercepts (etanercept, Enbrel, Erelzi), golimumbs (golimumab, Simponi),
- IL-6 inhibitors tocilizumabs (tocilizumab, Roactemra),
- Il-1 inhibitors anakinra (anakinra, Kineret),
- CD20 receptoru blokators rituksimabs (rituximab, Rixathon, Mabthera).
EULAR (Eiropas pretreimatisma līga, European league against rheumatism) rekomendācijas par reimatisko un muskuloskeletālo slimību vadīšana SARS – CoV – 2 apstākļos.
Vispārējie principi
- COVID – 19 diagnoze un ārstēšana pacientiem ar reimatiskām un muskuloskeletālām slimībām (RMS) ir primāri COVID – 19 ekspertu komandas (pneimonologs, infektologs, internists) atbildība, ņemot vērā vietējās vadlīnijas.
- Reimatologs ir vadošais eksperts par imūnsupresīvo terapiju reimatisko slimību pacientiem, kādēļ iesaistāms lēmumu pieņemšanā par tās turpināšanu vai pārtraukšanu.
- Zināšanas un izpratne par imūnsupresīvu terapiju, ieskaitot sintētiskos SMARM un bioloģiskos SMARM, smagas COVID – 19 ārstēšanā pieaug ļoti ātri. Lai lietotu imūnsupresīvu terapiju COVID – 19 ārstēšanā, nepieciešams multidisciplinārs lēmums.
Rekomendācijas
- Pacientiem ar RMS jāseko visiem veselības aprūpes ekspertu norādījumiem savā valstī.
- Pacientiem ar RMS, kuriem nav aizdomas par vai nav apstiprināts COVID – 19, ir jāturpina ārstēšana ar iepriekš nozīmētajiem medikamentiem: NSPL (nesteroīdie pretiekaisuma līdzekļi), glikokortikoīdi (GK), sintētiskie SMARM, bioloģiskie SMARM, osteoporozes medikamenti un analgētiķi.
- Pacientiem ar RMS jāievēro tie paši profilakses un kontroles pasākumi, kā pacientiem bez RMS.
- Ja RMS gaita ir stabila un nav medikamentu toksicitātes simptomu, regulāras asins analīzes un klātienes konsultācijas var atlikt uz laiku. Ja ir nepieciešams, tad konsultācija var notikt attālināti.
- Ja RMS ir aktīva un nepieciešams uzsākt terapiju vai mainīt to, kā arī, ja ir medikamentu toksicitāte, tad reimatologs kopā ar pacientu, izvērtējot riskus un ieguvumus, izlemj tālāko terapijas taktiku.
- Ja RMS pacients apmeklē dienas stacionāru, poliklīniku vai cita veida vizīti slimnīcā, tad pacientam un reimatiska pacienta aprūpes komandai jāievēro lokālās vadlīnijas par infekcijas profilaksi un kontroli, tai skaitā – individuālo aizsardzības līdzekļu lietošanu (https://www.eular.org/eular_guidance_for_patients_covid19_outbreak.cfm).
- Ja pacients ar RMS bijis kontaktā ar SARS – CoV – 2 pozitīvu personu un viņam nav COVID – 19 simptomu, tad viņam jāveic tests atbilstoši vietējām vadlīnijām.
- Pacientam ar RMS, kurš regulāri lieto glikokortikoīdus, un kuram ir COVID – 19 simptomi, terapija ar glikokortikoīdiem ir jāturpina.
- Pacientam ar RMS un sākotnēji viegliem COVID – 19 simptomiem, kas turpmāk pasliktinās, nepieciešams nodrošināt COVID – 19 ārstēšanas eksperta konsultāciju – pneimonologs, internists vai infektologs – atbilstoši lokālajām iespējām.
- Ja pacients ar RMS un nozīmīgiem COVID – 19 simptomiem tiek hospitalizēts, tad viņam/-ai jāseko vietējām COVID – 19 ārstēšanas vadlīnijām, ko vada eksperts.
- Pacientam ar RMS un bez COVID – 19 simptomiem ir jāizvērtē vakcinācija atbilstoši EULAR vakcinācijas rekomendācijām ar fokusu uz pneimokoku un gripas vakcināciju.
- Ja pacients ar RMS ārstēšanā saņem ciklofosfamīdu vai glikokortikoīdus, tad ir apsverama Pneumocystis jiroveci pneimonijas profilakse.
COVID – 19 gadījumā imūnsupresīvo medikamentu termins neatbilst visiem reimatisko slimību ārstēšanā izmantotajiem medikamentiem, jo daži no tiem nenomāc imūno sistēmu - hidroksihlorokvīns, sulfasalazīns un bioloģiskie SMARM, kuri mērķtiecīgi bloķē vienu no imūnās sistēmas elementiem, neietekmējot pārējos, kādēļ šos medikamentus var dēvēt par imūnmodulējošiem medikamentiem noteiktā gadījumā un kontekstā.
Vācijas Reimatologu biedrības rekomendācijas (Schulze-Koops et al., 2020):
Pacientiem ar apstiprinātu SARS-CoV-2 infekciju un simptomiem:
- Jebkura GK ilgstoša terapija (<10 mg / dienā prednizolona ekvivalents) jāturpina iepriekšējā devā. Lielāku devu gadījumā, saskaņojot ar reimatologu, var lemt par devas maiņu.
- Šajā situācijā sintētiskie SMARM ir jāpārtrauc. Lietojot leflunomīdu, jāapsver zāļu izvades paātrinājums, jo ir ilgs medikamenta pusizvades periods.
- Pašlaik tiek pārbaudīta atsevišķu bioloģisko un mērķa sintētisko SMARM iespējamā labvēlīgā ietekme uz COVID-19 gaitu. Tādēļ atsevišķos gadījumos var apsvērt terapijas turpināšanu ar šīm vielām.
Ja ir SARS-CoV-2 pozitīvs, bez simptomiem:
- ksSMAM lietošana ir jāpārtrauc.
- Jāapsver bioloģisko un mērķa sintētisko SMAM pārtraukšana vai īslaicīga atcelšana, ņemot vērā vidējo inkubācijas periodu. Tā kā bieži nav zināms, kad notika inficēšanās, un, ja joprojām nav simptomu, jāapsver terapijas pārtraukums uz 5 līdz 6 dienām pēc pozitīvas uztriepes.
- Jebkura GK ilgstoša terapija (<10 mg / dienā prednizolona ekvivalents) jāturpina ar tādu pašu devu.
AKE inhibitori un ARB (Mikus et al., 2020):
AKE inhibitorus un ARB lietot tiem RMS pacientiem, kuriem ir indikācijas šo medikamentu izmatošanai (piem., ja anamnēzē ir sklerodermijas izraisīts nieru bojājums ar hipertensīvas krīzes risku, vai ir sklerodermija ar hipertensiju).
Nesteroīdie pretiekaisuma līdzekļi (NPL)
- Ir apstiprināta NPL lietošana un šo zāļu izrakstīšana nesen diagnosticētai RMS.
- NPL lietošana jāpārtrauc tiem RMS pacientiem, kuriem ir smaga COVID ‐ 19 izpausme, piemēram, pastāv nieru, sirds vai kuņģa-zarnu trakta bojājums, kas liecina par sliktu prognozi.
- NPL nav jāpārtrauc viegla vai vidēji smaga COVID ‐ 19 gadījumā, kur šādu līdzekļu lietošana var dot terapeitisku pretdrudža un / vai pretiekaisuma efektu.
- Kā alternatīva NPL ir ieteikts acetaminofēns (jeb paracetamols) ar piesardzīgu lietošanu, ja pastāv pierādījumi par aknu bojājumiem, kas pavada COVID-19.
Kopsavilkums
Lai precīzi sekotu līdzi aktualitātēm RMS pacientiem COVID – 19 pandēmijas laikā, jāizvērtē aktuālākās zinātniskās publikācijas un aktuālā informācija EULAR (Eiropas pretreimatisma līga) mājas lapā.
Atsauces:
T. R. Mikuls, S. R. Johnson, L. Fraenkel et al. American College of Rheumatology Guidance for the Management of Rheumatic Disease in Adult Patients During the COVID‐19 Pandemic: Version 2. https://doi.org/10.1002/art.41437
Schulze-Koops H, Iking-Konert C, Leipe J, et al. [Recommendations of the German Society for Rheumatology for management of patients with inflammatory rheumatic diseases in the context of the SARS-CoV-2/COVID-19 pandemic - Update July 2020]. Zeitschrift fur Rheumatologie. 2020 Sep;79(7):679-685. DOI: 10.1007/s00393-020-00851-x.
Misra, D.P., Agarwal, V., Gasparyan, A.Y. et al. Rheumatologists’ perspective on coronavirus disease 19 (COVID-19) and potential therapeutic targets. Clin Rheumatol 39, 2055–2062 (2020). https://doi.org/10.1007/s10067-020-05073-9
Gianfrancesco MA, Hyrich KL, Gossec L et al. Rheumatic disease and COVID-19: initial data from the COVID-19 Global Rheumatology Alliance provider registries. The Lancet, 2020, 2(5): E250-E253, https://doi.org/10.1016/S2665-9913(20)30095-3
Fang L, Karakiulakis G, Roth M (2020) Are patients with hypertension and diabetes mellitus at increased risk for COVID-19 infection? Lancet Respir Med. 2020; 8(4): e21. https://doi.org/10.1016/s2213-2600(20)30116-8
D’Antiga L. Coronaviruses and immunosuppressed patients: the facts during the third epidemic [letter]. Liver Transpl 2020;26:832–4.
Landewé RB, Machado PM, Kroon F, et al. EULAR provisional recommendations for the management of rheumatic and musculoskeletal diseases in the context of SARS-CoV-2.
Annals of the Rheumatic Diseases 2020;79:851-858. (https://ard.bmj.com/content/79/7/851)
Montero F, Martínez-Barrio J, Serrano-Benavente B, et al. Coronavirus disease 2019 (COVID-19) in autoimmune and inflammatory conditions: clinical characteristics of poor outcomes. Rheumatol Int. 2020;40(10):1593-1598. doi:10.1007/s00296-020-04676-4.
Hasseli R, Mueller-Ladner U, Schmeiser T, et al. National registry for patients with inflammatory rheumatic diseases (IRD) infected with SARS-CoV-2 in Germany (ReCoVery): a valuable mean to gain rapid and reliable knowledge of the clinical course of SARS-CoV-2 infections in patients with IRD. RMD Open 2020;6(2):e001332. doi:10.1136/rmdopen-2020-001332
